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["SCHEDA ALLEGATO 1"]
["LOTTO N.  "]
["Denominazione Dispositivo Medico (DM) attribuito dal"]
["FABBRICANTE"]
["Codice del DM attribuito dal FABBRICANTE"]
["Denominazione del FABBRICANTE, indirizzo, cap., località, telefono,"]
["e-mail, fax, luogo di produzione"]
["Denominazione DM attribuito dal FORNITORE (se diverso da quello del fabbricante","cod. n. ____"]
["Denominazione del FORNITORE, indirizzo, cap., località, telefono, email,"]
["fax, luogo di produzione (se diverso da quello del Fabbricante)"]
["Classe di appartenenza del DM secondo le direttive comunitarie sui DM"]
["Codice del DM secondo la CND (codice della classificazionenazionale dei DM all’ultimo livello)","cod. CND _______________"]
["Numero di Repertorio Dispositivi (Decreto ministeriale del 20.02.07) asegnato al DM","N.   DI REPERTORIO"]
["I dispositivi sono latex free (allegare dichiarazione) \u008c","________ /SI"]
["Il confezionamento primario è latex free (allegare dichiarazione)","________/ SI"]
["Data di rilascio e validità della Certificazione CE allegata alla documentazione tecnica","data rilascio certificazione CE __________________________ validità CE ____________"]
["La presente scheda deve essere compilata in ogni suo punto"]
["con indicazioni chiare"]
["FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA"]

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